يشير مصطلح (القرحة الهضمية) إلى قرحة في المري أو المعدة أو العفج أو في الصائم بعد المفاغرة الجراحية للمعدة أو نادراً في اللفائفي بجوار رتج ميكل.

القرحات في المعدة أو العفج قد تكون حادة أو مزمنة وكلاهما يخترق العضلية المخاطية ولكن القرحة الحادة لا تظهر دليلاً على التليف.السحجات لا تخترق العضلية المخاطية.


القرحة المعدية والعفجية
GASTRIC AND DUODENAL ULCER

على الرغم من أن شيوع القرحة الهضمية متناقص في العديد من المجتمعات الغربية فإنه لا يزال يصيب تقريباً 10% من كل البالغين في وقت ما من حياتهم. نسبة الذكور إلى الإناث بالنسبة للقرحة العفجية تختلف من 5/1 إلى 2/1 بينما تلك بالنسبة للقرحة المعدية هي 2/1 أو أقل.

A. السببيات:
1. الملتوية البوابية:
يرتفع انتشار الخمج بالملتوية البوابية في العالم الصناعي لدى عموم السكان بشكل مطرد مع العمر، وفي المملكة المتحدة فإن 50% تقريباً من أولئك فوق عمر الـ 50 سنة هم مخموجون.ويكون الخمج في مناطق عديدة من العالم النامي أكثر شيوعاً بكثير ويكتسب غالباً في سن الطفولة.حتى 90% من السكان يكونون مخموجين في عمر البلوغ في بعض الأقطار.

الغالبية العظمى من الناس المستعمرين بالملتوية البوابية يبقون معافين ولا عرضيين وفقط القلة يطورون المرض السريري. حوالي 90% من مرضى القرحة العفجية و 70% من مرضى القرحة المعدية يكونون مخموجين بالملتوية البوابية و 30%الباقية من القرحات المعدية تنجم عن NSAIDS.

الإمراضية والفيزيولوجيا المرضية للإنتان: تسمح حركية المتعضية لها بالتوضع والعيش عميقاً تحت الطبقة المخاطية ملتصقة بإحكام بالسطح الظهاري.

يكون PH السطح هنا متعادل تقريباً وأي حموضة تعدل بإنتاج المتعضية لأنزيم اليورياز. وهذا ينتج الأمونيا من البولة ويرفع الـ PH حول الجرثومة. على الرغم من أنها غير غازية فإن الجرثومة تحث على التهاب المعدة المزمن بتحريض استجابة التهابية موضعة في الظهارية المغطية الناجمة عن تحرر سلسلة من السموم الخلوية(انظر الشكل 29). تستعمر الملتوية البوابية على وجه الحصر الظهارية من النمط المعدي وتوجد فقط في العفج بالترافق مع بقع حؤول معدي.


الشكل 29: بعض العوامل التي قد تؤثر على فوعة الملتوية البوابية.

عند معظم الناس فإن الملتوية البوابية تسبب التهاب المعدة الغاري المترافق مع نضوب السوماتوستاتين (من الخلاياD) وتحرر الغاسترين من الخلايا G. إن فرط غاسترين الدم اللاحق ينبه إنتاج الحمض من الخلايا الجدارية ولكن في غالبية الحالات فإن هذا ليس له نتائج سريرية. في قلة من المرضى(ربما أولئك الذين يرثون كتلة خلايا جدارية كبيرة) فإن هذا التأثير يكون متفاقماً مؤدياً إلى تقرح عفجي (انظر الشكل 30).


الشكل 30: تتالي الحوادث في الفيزيولوجيا المرضية للتقرح العفجي.

دور الملتوية البوابية في إمراضية القرحة المعدية أقل وضوحاً ولكن من المحتمل أن تعمل الملتوية البوابية على إنقاص مقاومة المخاطية المعدية لهجوم الحمض والببسين. تسبب الملتوية البوابية عند حوالي1% من الناس المخموجين التهاب معدة شامل مؤدياً إلى ضمور معدي ونقص حمض الهيدروكلوريك.

وهذا يسمح للبكتريا بالتكاثر ضمن المعدة، وهذه قد تنتج نيتريتات مولدة للطفرات من نيترات الغذاء مؤهبة لتطور السرطان المعدي (انظر الشكل 31). أسباب النتائج المختلفة غير واضحة ولكن اختلافات السلالة الجرثومية والعوامل المورثية للمضيف يكون كلاهما محتملين.


الشكل 31: نتائج الإنتان بالملتوية البوابية.

التشخيص:تتوفر اختبارات تشخيصية مختلفة عديدة من أجل خمج الملتوية البوابية (انظر الجدول 29).بعضها غازٍ ويتطلب تنظيراً باطنياً، والأخرى تكون غير غازية وهي تختلف في الحساسية والنوعية.إجمالاً فإن اختبارات النفس هي الأفضل بسبب دقتها وبساطتها ولأنها غير غازية.

الجدول 29: طرق تشخيص خمج الملتوية البوابية.

الاختبار

الميزات

المساوئ

غير الغازية:

المصلية

سريعة.

الأدوات متوفرة.

جيدة بالنسبة للدراسات السكانية.

ينقصها الحساسية والنوعية لا تميز الإنتان الحالي من الإنتان السابق.

اختبارات يوريا النفس.

حساسية ونوعية مرتفعتان.

14C يستخدم الفعالية الشعاعية.

13C يتطلب مقياس طيف كتلي وغالي الثمن.

الغازية (الخزعة الغارية):

نسيجياً.

الحساسية والنوعية.

تحدث سلبيات كاذبة، تأخذ أيام عديدة للتحضير.

اختبارات اليورياز السريعة مثل: CLO، Pyloritek

رخيصة، سريعة، نوعية.

ينقصها الحساسية.

زرع العضويات الدقيقة

المعيار الذهبي.

يحدد الحساسية للصادات.

الزرع بطيء ومرهق، ينقصها الحساسية.


2.مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs).

3. التدخين:
يمنح التدخين خطورة زائدة للقرحة المعدية ولدرجة أقل للقرحة العفجية. عندما تتشكل القرحة فإنها تسبب اختلاطات بشكل أكثر احتمالاً وتكون أقل احتمالاً لأن تشفى بأنظمة المعالجة القياسية إذا استمر المريض بالتدخين.

4. المقاومة المخاطية ضد الحمض والببسين:
تتشكل قرحة عندما يوجد عدم توازن بين عوامل الهجوم (القدرة الهاضمة للحمض والببسين) وبين عوامل الدفاع (مقدرة المخاطية المعدية والعفجية على مقاومة هذه القدرة الهاضمة) (انظر الشكل32).


الشكل 32: الحماية المخاطية المعدية العفجية.
البروستاغلاندين (PG) ينبه إفراز البيكربونات والمخاط ويزيد الجريان الدموي المخاطي. تفرز إيونات البيكربونات إلى الطبقة المخاطية مما يؤدي إلى تعديل إيونات الهيدروجين عندما تنتشر للخلف إلى الظهارية. التجدد الخلوي السريع والإمداد الدموي المخاطي الغني هما عنصرا حماية مهمين.

تشكل هذه المقاومة المخاطية الحاجز المخاطي المعدي. تحدث القرحات فقط في وجود الحمض والببسين وهي لا توجد أبداً عند المرضى فاقدي حمض الهيدروكلوريك مثل مرضى فقر الدم الوبيل. من ناحية أخرى فإن التقرح المعدي الشديد والمعند يحدث بشكل دائم تقريباً عند مرضى متلازمة زولينجر إليسون والتي تتميز بإفراز مرتفع جداً للحمض.

معظم مرضى القرحة العفجية لديهم إفراز حمضي متفاقم بشكل واضح استجابة لتنبيه الغاسترين وإن الملتوية البوابية (كما نوقشت مسبقاً)تؤدي إلى فرط غاسترين الدم. عند مرضى القرحة المعدية تكون تأثيرات الملتوية البوابية أكثر تعقيداً وإن الدفاع المخاطي الضعيف الناجم عن اتحاد الخمج بالملتوية البوابية و NSAIDsوالتدخين قد يملك دوراً أكثر أهمية.

B. الإمراضية:
القرحة المعدية المزمنة تكون وحيدة عادة،90% منها تتوضع على الانحناء الصغير ضمن الغار أو على الوصل بين مخاطية الجسم والغار. تحدث القرحة العفجية المزمنة عادة في القسم الأول من العفج تماماً بعد الوصل المخاطي البوابي العفجي، ويكون 50% منها على الجدار الأمامي.

تترافق القرحات المعدية والعفجية عند 10%من المرضى وتوجد أكثر من قرحة هضمية واحدة عند 10-15% من المرضى. تمتد القرحة المزمنة لأسفل الطبقة العضلية المخاطية ونسيجياً تظهر أربع طبقات: حطام سطحي وارتشاح بالعدلات ونسيج حبيبي وكولاجين.

C. المظاهر السريرية:
الداء القرحي الهضمي هو حالة مزمنة مع تاريخ طبيعي من النكس والهجوع العفويين يستمر لعقود إن لم يكن طوال الحياة. رغم أنها أمراض مختلفة إلا أن القرحات المعدية والعفجية تتشارك في أعراض شائعة والتي ستؤخذ بالاعتبار معاً.

التظاهر الأكثر شيوعاً هو الألم البطني المتردد والذي يملك ثلاث سمات يمكن ملاحظتها: توضعه في الشرسوف وعلاقته مع الطعام وحدوثه النوبي.

يحدث الإقياء العارض عند حوالي 40% من الأشخاص القرحيين، الإقياء المستمر الذي يحدث يومياً يوحي بانسداد مخرج المعدة. عند ثلث المرضى تكون القصة أقل تمييزاً. وهذا صحيح خصوصاً عند المسنين المعالجين بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.عند هؤلاء المرضى فإن الألم قد يكون غائباً أو خفيفاً جداً والذي يصادف فقط كإحساس مبهم بالانزعاج الشرسوفي.

أحياناً تكون الأعراض فقط قهماً وغثياناً أو الإحساس بتخمة مفرطة بعد الوجبة. عند بعض المرضى تكون القرحة (صامتة) بشكل كامل وتتظاهر للمرة الأولى بفقر دم بسبب فقد الدم المزمن غير المكتشف أو كإقياء دموي مفاجئ أو كانثقاب حاد، عند آخرين يوجد نزف حاد متكرر وبدون ألم قرحي بين الهجمات. يجب أن يلاحظ بأن القيمة التشيخصية للأعراض التشخيصية بالنسبة للداء القرحي الهضمي تكون ضئيلة والقصة تكون غالباً مشعراً ضعيفاً لوجود قرحة.

D. الاستقصاءات:
يمكن أن يتم التشخيص بالفحص بوجبة الباريوم ثنائية التباين أو بالتنظير الباطني. التنظير الباطني استقصاء مفضل لأنه أكثر دقة ويملك أفضلية كبيرة بحيث أن الآفات المشتبهة وحالة الملتوية البوابية يمكن أن تقيم بالخزعة.

بالنسبة لأولئك الذين لديهم قرحة عفجية مشاهدة بوجبة الباريوم فإن فحص يوريا النفس سيحدد بدقة وضع الملتوية البوابية. بشكل نادر فإن القرحة المعدية قد تكون خبيثة لذلك فإن التنظير الباطني والخزعة أساسيان عندما تكشف القرحة المعدية على فحص الباريوم.

علاوة على ذلك فإن التنظير الباطني في الداء القرحي المعدي يجب أن يعاد بعد علاج مناسب لإثبات أن القرحة قد شفيت وللحصول على خزعات إضافية إذا لم تكن قد شفيت. وبالعكس فإنه من غير الضروري إعادة التنظير الباطني بعد معالجة القرحات العفجية.

E. التدبير:
إن أهداف التدبير هو تخفيف الأعراض وتحريض شفاء القرحة في مدة قصيرة ومداواة القرحة في مدة طويلة. استئصال الملتوية البوابية هو حجر الأساس لمعالجة القرحات الهضمية كما أنه سيمنع النكس بنجاح ويخلصنا من الحاجة إلى العلاج طويل الأمد عند غالبية المرضى.

1. استئصال الملتوية البوابية:
كل مرضى داء القرحة العفجية المثبتة الحادة أو المزمنة ومرضى القرحة المعدية إيجابيي الملتوية البوابية يجب أن يتلقوا علاجاً استئصالياً للملتوية البوابية كعلاج أولي.

المعالجة مبنية على مثبط مضخة بروتون يؤخذ بالتزامن مع مضادين حيويين (من الأموكسيسيللين والكلاريثرومايسين والمترونيدازول) لسبعة أيام. المطاوعة والتأثيرات الجانبية والمقاومة للمترونيدازول تؤثر على نجاح العلاج (انظر الجدول 30).

الجدول 30: التأثيرات الجانبية الشائعة لعلاج استئصال الملتوية البوابية.

· الإسهال:

30-50% من المرضى، عادة خفيف لكن التهاب الكولون المرتبط بالمطثية الصعبة يمكن أن يحدث.

· المترونيدازول:

الطعم المعدني (شائع)، اعتلال الأعصاب المحيطية (نادر)، التوهج والإقياء عندما يؤخذ مع الكحول.

· الغثيان والإقياء.

· المغص البطني.

· الصداع.

· الطفح.


يجب أن يقدم خط العلاج الثاني لأولئك الذين يبقون مخموجين بعد العلاج البدئي حالما يتم تعيين أسباب فشل خط العلاج الأول (مثل: المطاوعة). بالنسبة لأولئك الذين لا يزالون مستعمرين بالملتوية البوابية بعد معالجتين فإن الاختيار يقع بين محاولة ثالثة بعلاج رباعي (بيزموت ومثبط مضخة بروتون وصادين)أو علاج صيانة طويل الأمد بمثبط للحمض.

الاستطبابات الأخرى لاستئصال الملتوية البوابية تظهر في (الجدول 31).

الجدول 31: استطبابات استئصال الملتوية البوابية.

محددة (معينة):

· القرحة الهضمية.


· المالتوما.

غير مستطبة:

· اللاعرضية.


· داء الجزر المعدي المريئي.

غير مؤكدة:

· القصة العائلية للسرطان المعدي.

· عسر الهضم اللاقرحي.


· الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.





EBM




استئصال الملتوية البوابية – أنظمة الصادات:
تظهر تجارب عشوائية أن خط العلاج الأول يجب أن يشمل مثبط مضخة بروتون بالجرعة القياسية (كل 12 ساعة) وكلاريثرومايسين 500 ملغ كل 12 ساعة وأموكسيسيللين 1 غرام كل 12 ساعة أو مترونيدازول 400 ملغ كل 12 ساعة لسبعة أيام. الخط الثاني للعلاج الموصى به في حالة الفشل هو مثبط مضخة البروتون بالجرعة القياسية (كل 12 ساعة) وبيزموت 120 ملغ (كل 6 ساعات) ومترونيدازول 400 ملغ كل 12 ساعة وتتراسيكلين 500 ملغ كل 6 ساعات لسبعة أيام.


2.الإجراءات العامة:
يجب تجنب تدخين السجائر والأسبرين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والكحول. ولا يوصى بحمية خاصة.

3. التدبير قصير الأمد:
أدوية عديدة مختلفة متوفرة من أجل التدبير قصير الأمد للأعراض الهضمية الحمضية (انظر الجدول 32).

الجدول 32: الأدوية المستخدمة بشكل شائع في القرحات الهضمية وفي اضطرابات عسر الهضم الحمضية الأخرى.

الأدوية

المعالجة قصيرة الأمد

الصيانة

التأثيرات الجانبية

الأدوية التي تثبط إفراز الحمض:

ضادات H2:

السيميتدين

400 ملغ كل 12 ساعة أو 800 ملغ ليلاً.

400 ملغ ليلاً.

التخليط، الإسهال، التداخل مع الوارفرين والفنيتوئين والثيوفيللين.

الرانيتدين

150 ملغ كل 12 ساعة أو 300 ملغ ليلاً.

150 ملغ ليلاً.

التخليط.

مثبطات ATPaseH+/K+ (مثبطات مضخة البروتون):

أوميبرازول

20-40 ملغ مرة يومياً.

20 ملغ ليلاً

فرط غاسترين الدم، إسهال، التداخلات مع الوارفرين والفنيتوئين.

لانزوبرازول

30 ملغ مرة يومياً.

15 ملغ ليلاً.

بانتوبرازول

40 ملغ مرة يومياً.

لا يوصى بها.

فرط غاسترين الدم، تداخلات دوائية أقل، صداع، إسهال طفوح.

رابي برازول

20 ملغ مرة يومياً.

لا يوصى بها.

الأدوية التي تعزز الدفاع المخاطي والعوامل المنشطة للحركية:

البزموت الغرواني

125 ملغ كل 6 ساعات.

لا يوصى بها.

يُسوِّد اللسان والأسنان والبراز.

التسمم بالبزموت مع الاستعمال المطول (نادر).

ميزوبروستول

200 مكغ كل 6 ساعات

200 مكغ كل 6 ساعات.

مجهض، مضاد استطباب عند النساء بعمر الإنجاب، الإسهال عند 20%.

سوكرالفات

2غ كل 12 ساعة.

لا يوصى بها.

قد يربط وينقص امتصاص الديجوكسين والوارفرين والتتراسكلين والفنيتوئين، مغص، إسهال، تأثيرات خارج هرمية.

دومبيريدون

10-20 ملغ كل 8 ساعات.

لا يوصى بها.

فرط برولاكتين الدم وعسر المقوية الحاد.


مضادات الحموضة: وهي متوفرة بشكل واسع من أجل التداوي الذاتي وتستخدم لتخفيف أعراض عسر الهضم الخفيفة. يرتكز معظمها على مشاركات أملاح الكالسيوم والألمنيوم والمغنزيوم، ويمتلك كل منها تأثيرات جانبية خاصة بها، حيث تسبب مركبات الكالسيوم الإمساك بينما تسبب العوامل الحاوية على المغنزيوم الإسهال. مركبات الألمنيوم تحصر امتصاص الديجوكسين والتتراسكلين وفوسفات الغذاء. معظمها ذو محتوى صوديوم مرتفع ويمكن أن تفاقم قصور القلب الاحتقاني.

ضادات المستقبلات -H2الهيستامينية: وهي مثبطات تنافسية للهيستامين على مستقبل H2 على الخلية الجدارية.أعراض عسر الهضم تخف فورياً وعادة في غضون أيام من بدء المعالجة، وإن 80% من القرحات العفجية ستشفى بعد 4 أسابيع. هذه الأدوية لا تثبط إفراز الحمض لنفس الدرجة مثل مثبطات مضخة البروتون ولكنها مفيدة من أجل التدبير قصير الأمد لأعراض عسر الهضم الحمضية قبل الاستقصاء. وهي فعالة بشكل معتدل في تدبير داء الجزر. تملك سجلاً آمناً مثبتاً والعديد منها يمكن الآن شراؤه في المملكة المتحدة بدون وصفة.

مثبطات H+/ K+ AT Pase (مثبطات مضخة البروتون): وهي مركباتBenzimidazole البديلة والتي تثبط بشكل نوعي وغير عكوس مضخة البروتون (هيدروجين/بوتاسيوم أتباز) في غشاء الخلية الجدارية. هي مثبطات الإفراز المعدي الأقوى المكتشفة حتى الآن مع تثبيط أعظمي يحدث بعد 3-6 ساعات من الجرعة الفموية. وهي تملك سمات آمنة ممتازة. بعد بضع أيام من المعالجة فإنه يتحقق فقد فعلي لحمض الهيدروكلوريك ويتبع ذلك شفاء سريع لكل من القرحات المعدية والعفجية. الأوميبرازول واللانزوبرازول هي مركبات مهمة في أنظمة استئصال الملتوية البوابية. مثبطات مضخة البروتون أيضاً أكثر فعالية بكثير من ضادات H2 في الشفاء والصيانة بالنسبة لالتهاب المري الجزري.

مركبات البزموت الغروانية:تحت سترات البزموت الغروانية هي معلق نشادري لمعقد ملح البزموت الغرواني. تملك تأثيراً خفيفاً أو لا تأثير لها على إفراز المعدة الحمضي ومن المحتمل أن يكون تأثيرها الشافي للقرحة ناجم عن مشاركة الفعالية ضد الملتوية البوابية وتعزيز آليات دفاع المخاطية.

السوكرالفات: هو ملح ألمنيوم قاعدي لأوكتا سلفات السكروز يملك تأثيراً قليلاً على إفراز الحمض ولكن من المحتمل أن يعمل عل حماية قاعدة القرحة من الفعالية الهضمية بعدة طرق. إنه يربط عامل نمو مولدات الليف إلى قاعدة القرحة مقللاً من مرور الببسين والحمض. وهو قد يعزز تقلب (تجدد) الخلايا الظهارية. يجب أن يؤخذ قبل الوجبات بـ 30-60دقيقة.

مشابهات البروستاغلاندين الصنعية (ميزوبروستول): تقوم البروستاغلاندينات بتأثيرات معقدة على المخاطية المعدية العفجية.بالجرعات المنخفضة فإنها تقي من الأذية المحدثة بالأسبرين و NSAIDs بواسطة تعزيز الجريان الدموي المخاطي وعبر تنبيه إفراز المخاط والبيكربونات وتنبيه تكاثر الخلية الظهارية. بالجرعات العالية يتثبط إفراز الحمض. الميزوبروستول فعال للوقاية ولعلاج القرحات المحدثة بالـ NSAIDs ولكن في العمل السريري فإن مثبطات مضخة البروتون تكون مفضلة بما أنها على الأقل فعالة مثلها وتملك تأثيرات جانبية أقل.

4. معالجة الصيانة:
معالجة الصيانة المستمرة قد لا تكون ضرورية بعد استئصال الملتوية البوابية بنجاح. بالنسبة للقلة الذين يتطلبون معالجة الصيانة فيجب أن تستخدم الجرعة الفعالة الأقل.

5. المعالجة الجراحية:
إن شفاء معظم القرحات الهضمية بالعلاج الاستئصالي للملتوية البوابية وتوفر أدوية مثبطة للحمض قوية وآمنة جعل الجراحة الانتخابية من أجل داء القرحة الهضمية حادثة نادرة. الاستطبابات مدونة في (الجدول 33).

الجدول 33: استطبابات الجراحة في القرحة الهضمية.

الإسعافية:

· الانثقاب.


· النزف.

الانتخابية:

· الاختلاطات مثل انسداد مخرج المعدة.


· القرحة الناكسة التالية للجراحة المعدية.


العملية المنتخبة بالنسبة للقرحة المعدية المزمنة غير الشافية هي استئصال المعدة الجزئي وبشكل مفضل مع مفاغرة بيلروثI والتي تستأصل فيها القرحة والمنطقة الحاملة لها. السبب لهذا هو استبعاد السرطان المستبطن.

الجراحة الحاسمة، المضادة للحمض والتي تكون على شكل قطع المبهم والتصريف (تصنيع البواب أو المفاغرة المعدية المعوية) أو قطع المبهم فائق الانتقائية لم تعد مستطبة من أجل داء القرحة العفجية.

في الحالة الإسعافية فإن الخياطة المتواصلة"Under-Running" للقرحة من أجل النزف أو الإصلاح بالرقعة "Oversewing" من أجل الانثقاب يكون كل ما هو مطلوب. في وجود قرحات عفجية عرطلة فإن قطع المعدة الجزئي باستخدام عملية إعادة البناء (لبوليا) أو بيلروت II قد يكون مطلوباً.

6. اختلاطات الاستئصال المعدي أو قطع المبهم:
تحدث درجة معينة من الاضطرابات (العجز) عند50% من المرضى بعد جراحة القرحة الهضمية.عند معظم المرضى تكون التأثيرات قليلة الأهمية ولكن في 10% من الحالات فإنها تفسد نوعية الحياة بشكل مهم.

الشبع الباكر والإقياء:الإفراغ المعدي السريع يؤدي إلى انتفاخ الأمعاء الدقيقة القريبة حيث أن المحتويات مفرطة التوتر تسحب السائل إلى اللمعة. وهذا يؤدي إلى عدم ارتياح بطني وإسهال بعد الطعام. تحرر منعكسات الجملة المستقلة سلسلة من الهرمونات الهضمية والتي تؤدي إلى مظاهر وعائية حركية مثل التوهج والخفقان والتعرق وتسرع القلب وهبوط الضغط(الإغراق الباكر). لذلك يجب على المرضى أن يتجنبوا الوجبات الكبيرة مع محتويات عالية من الكربوهيدرات.

التهاب المعدة الجزري الصفراوي: يؤدي الجزر الصفراوي العفجي المعدي إلى التهاب معدة مزمن. وهو عادة لا عرضي ولكن قد تحدث التخمة. العلاج العرضي بمضادات الحموضة الحاوية على الألمنيوم أو بالسكرالفات قد يكون فعالاً. قلة من المرضى يحتاجون جراحة معدلة مع إحداث عروة (Roux-en-Y)لمنع الجزر الصفراوي إلى المعدة.

متلازمة الإغراق المتأخر:تحدث أعراض الإغراق بعد الأكل بـ 90-180دقيقة. الإمراضية مشابهة بشكل واسع للإغراق الباكر ولكن يحدث فيه نقص سكر دم ارتكاسي وقد يسبب تخليطاً ذهنياً. الإفراغ السريع للكربوهيدرات إلى المعي الدقيق الداني يتسبب في تحرير متعاظم للأنسولين مع نقص سكر دم ارتكاسي لاحق. هرمونات المعي الأخرى والببتيدات المعوية قد تكون متورطة أيضاً. المعالجة مشابهة لمتلازمة الإغراق الباكر.

الإسهال وسوء الهضم:قد يتطور الإسهال بعد أي عملية للقرحة الهضمية ويحدث عادة بعد الأكل بـ 1-2 ساعة. إن المزج السيئ للطعام في المعدة مع الإفراغ السريع والمزج غير الكافي مع المفرزات الصفراوية والبنكرياسية ونقص زمن العبور المعوي وفرط النمو الجرثومي قد يؤدي إلى سوء الامتصاص.

غالباً ما يستجيب الإسهال للنصيحة الغذائية بأكل وجبات صغيرة وجافة مع مدخول منخفض من الكاربوهيدرات المكررة. الأدوية المضادة للإسهال مثل كودئين فوسفات (15-30 ملغ 4-6 مرات يومياً)أو لوبيراميد (2 ملغ بعد كل تبرز رخو) غالباً ما تكون مفيدة.

نقص الوزن: معظم المرضى ينقص وزنهم بعد الجراحة بفترة قصيرة و 30-40% منهم يكونون غير قادرين على استعادة كل الوزن المفقود. السبب المعتاد هو نقص الوارد بسبب صغر القسم المتبقي من المعدة ولكن الإسهال والإسهال الدهني الخفيف يساهمان في ذلك أيضاً.

فقر الدم: يكون فقر الدم شائعاً بعد قطع المعدة تحت التام بعدة سنوات. على الرغم من أن عوز الحديد هو السبب الأكثر شيوعاً فإنه يشاهد أيضاً عوز حمض الفوليك و B12. ويعتبر الوارد الغذائي غير الكافي من الحديد والفولات ونقص إفراز الحمض والعامل الداخلي وفقد الدم منخفض الدرجة المزمن الخفيف من القسم المعدي المتبقي والتقرح الناكس مسؤولاً عن ذلك.

داء العظم الاستقلابي:يحدث كل من تخلخل العظام وتلين العظام نتيجة لسوء امتصاص الكالسيوم وفيتامين D.

السرطان المعدي: سجلت خطورة زائدة لسرطان المعدة من دراسات وبائية عديدة. الخطورة هي الأعلى عند مرضى نقص حمض الهيدروكلوريك ومرضى جزر الصفراء العفجي المعدي والتدخين والإنتان بالملتوية البوابية. على الرغم من أن الخطورة النسبية تكون زائدة إلا أن الخطورة المطلقة للسرطان تبقى منخفضة والمراقبة بالتنظير الباطني غير مستطبة بعد الجراحة المعدية.

E. اختلاطات داء القرحة الهضمية:
وهي الانثقاب وانسداد مخرج المعدة والنزف.

1. الانثقاب:
عندما يحدث الانثقاب الحر فإن محتويات المعدة تتسرب إلى جوف البريتوان مؤدية إلى التهاب بريتوان. يحدث الانثقاب بشكل أكثر شيوعاً في القرحات العفجية منه في القرحات المعدية وعادة في القرحات على الجدار الأمامي. حوالي الربع من كل الانثقابات تحدث في القرحات الحادة ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية غالباً ما تكون متورطة.

المظاهر السريرية: غالباً ما يكون الانثقاب العلامة الأولى للقرحة وإن قصة ألم شرسوفي متردد غير شائعة. أكثر عرض ملفت هو الألم المفاجئ والشديد والذي يتبع توزعه انتشار المحتويات المعدية على البريتوان.يتطور الألم مبدئياً في أعلى البطن ويصبح بسرعة معمماً، ألم ذروة الكتف ينجم عن تخريش الحجاب الحاجز. يترافق الألم مع تنفس سطحي ناجم عن تحدد حركات الحجاب الحاجز وعن الصدمة.يبقى البطن غير متحرك وتوجد صلابة معممة (تشبه اللوح).

تكون الأصوات المعوية غائبة وتنقص الأصمية الكبدية بالقرع نتيجة وجود غاز تحت الحجاب الحاجز. بعد بضع ساعات قد تتحسن الأعراض على الرغم من أن الصلابة البطنية تبقى. فيما بعد تسوء حالة المريض عندما يتطور التهاب البريتوان المعمم.

عند 50% من الحالات على الأقل فإن صورة الصدر بالوقوف تظهر هواءً حراً تحت الحجاب الحاجز.إذا لم يظهر ذلك فإن بلعة المادة الظليلة المنحلة بالماء ستثبت تسرب المحتويات المعدية العفجية.

التدبير والإنذار: بعد الإنعاش يعالج الانثقاب الحاد جراحياً إما بالإغلاق البسيط أو بتحويل الانثقاب إلى تصنيع بواب إذا كان كبيراً. في أحيان نادرة فإن قطع المعدة الجزئي لبوليا يكون مطلوباً.

تعالج الملتوية البوابية (إذا وجدت) بعد الجراحة ويتم تجنب NSAIDs. يحمل الانثقاب وفيات بنسبة
25%. هذا الرقم المرتفع يعكس العمر المرتفع ووجود أمراض مرافقة عند هؤلاء الأشخاص.

2. انسداد مخرج المعدة:
تظهر الأسباب في (الجدول 34). الأكثر شيوعاً هو القرحة في ناحية البواب.

الجدول 34: التشخيص التفريقي والتدبير لانسداد مخرج المعدة.

السبب

التدبير

التضيق الليفي من قرحة عفجية كما في التضيق البوابي:

التوسيع بالبالون أو الجراحة.

وذمة في القناة البوابية أو من القرحة العفجية:

علاج دوائي.

كارسينوما الغار:

جراحة.

تضيق البواب الضخامي عند البالغين:

جراحة.

الخزل المعدي:

استقصاء السبب، الأدوية المنشطة للحركية.


المظاهر السريرية: الغثيان والإقياء والانتفاخ البطني هي المظاهر الرئيسية لانسداد مخرج المعدة. يتم تقيؤ كميات كبيرة من المحتوى المعدي وقد يميز طعام أكل قبل 24 ساعة أو أكثر.

الفحص السريري يظهر بشكل دائم دليلاً على الهزال والتجفاف. قد تظهر علامة الخضخضة بعد4 ساعات أو أكثر من آخر وجبة أو آخر شرب.التمعج المعدي المرئي مشخص لانسداد مخرج المعدة.

الاستقصاءات: فقدالمحتويات المعدية يؤدي إلى تجفاف مع انخفاض كلور المصل وبوتاسيوم المصل وارتفاع تراكيز البولة والبيكربونات في المصل. هذا يتسبب في تعزيز الامتصاص الكلوي للصوديوم بالتبادل مع الهيدروجين وحماض بولي تناقضي. الرشف الأنفي المعدي لـ 200 مل على الأقل من السائل من المعدة بعد صيام طوال الليل يوحي بالتشخيص.

يجب أن يجرى التنظير الباطني بعد إفراغ المعدة بأنبوب أنفي معدي عريض القطر. التوسيع بالبالون للتضيقات الحميدة عبر التنظير الباطني قد يكون ممكناً عند بعض المرضى. في الخزل المعدي يكون البواب طبيعياً والمنظار الباطني يمكن أن يمر بسهولة إلى العفج.

دراسات الباريوم نادراً ما ينصح بها لأنها عادة لا تستطيع أن تميز بين القرحة الهضمية والسرطان. علاوة على ذلك فإن الباريوم يبقى في المعدة وتكون إزالته صعبة.

التدبير: يجرى المص الأنفي المعدي والإصلاح الوريدي للتجفاف.في الحالات الشديدة فإن 4 ليترات على الأقل من المحلول الملحي إسوي التوتر و80 ميلي مول بوتاسيوم قد تكون ضرورية خلال الـ 24 ساعة الأولى. إصلاح القلاء الاستقلابي غير مطلوب.عند بعض المرضى فإن الأدوية المثبطة لمضخة البروتون تشفي القرحة وتخفف الوذمة البوابية وتتغلب على الحاجة للجراحة.

عند آخرين يكون قطع المعدة الجزئي ضرورياً على الرغم من أنه أفضل ما يجرى بعد فترة سبعة أيام من الرشف الأنفي المعدي والذي يمكِّن المعدة من العودة إلى حجمها الطبيعي. المفاغرة المعدية المعوية هي عملية بديلة ولكن المرضى عندئذ سيحتاجون إلى علاج طويل الأمد بمثبط مضخة البروتون لمنع تقرح الفغر ما لم يجرَ قطع المبهم أيضاً.

3. النزف:
انظر في بحث النزف الهضمي.

قضايا عند المسنين:

داء القرحة الهضمية:

· تملك القرحات المعدية العفجية معدل حدوث ومعدل قبول ووفيات أكبر بعدة أضعاف عند المسنين.

· ينجم هذا عن الشيوع المرتفع للملتوية البوابية واستخدام NSAID وآليات الدفاع الضعيفة.

· كثيراً ما يكون الألم والتخمة غائبين أو لا نموذجيين لذلك يتطور لدى المسنين اختلاطات مثل النزف أو الانثقاب بمعدل أكبر بكثير.

· عندما يحدث النزف فإن المرضى المسنين يحتاجون تدبيراً مكثفاً أكثر (يشمل قياس الضغط الوريدي المركزي) من المرضى الأصغر سناً لأنهم يتحملون صدمة نقص الحجم بشكل سيئ.